BREVE RESUMEN
La sentencia que comentamos hoy trata sobre el reintegro de gastos por la utilización de servicios externos en la asistencia sanitaria de la Seguridad Social en un caso de los que se denominan como urgencia vital. Analizaremos que significado tiene este supuesto, que características han de darse para que proceda dicho reintegro y veremos la solución en el caso particular propuesto.
COMENZAMOS CON LOS HECHOS
Una trabajadora afiliada a la Seguridad Social, la cual se encontraba en la ciudad de México el 27 de mayo de 2014, cuando ingresó por urgencias en el Hospital Ángeles Lomas, sito en Huixquilucan, área metropololitana de Ciudad de México, por un cuadro de evolución caracterizado por ataque al estado general, astenia, adinamia, fiebre hasta 39°, disnea progresiva y dolor tipo pléurico.
Se le diagnosticó derrame pleural derecho más una lesión en la base del pulmón derecho que parecía corresponder a un absceso pulmonar vs una lesión tumoral. Tratada con antibióticos, en las 24 horas siguientes se presentó empeoramiento del derrame pleural y en la disnea. Se procede entonces a intervención quirúrgica y una toracoscopia laparoscópica, permaneciendo ingresada hasta el alta concedida el 6 de junio de 2014.
Pues bien, al trabajadora abona al hospital la cantidad de 460.771,58 pesos mexicanos en concepto de gastos médico-hospitalarios derivados de su internamiento e intervención quirúrgica realizados en dicha clínica, procediendo a solicitar el reintegro de dichos gastos médicos. Dicha solicitud le es denegada y la trabajadora formula reclamación previa. Se le da la razón y se condena la Conselleria de Sanidade y el SERVICIO GALEGO DE SAUDE (SERGAS), a abonar la cantidad de 26.268,59 euros en concepto de reintegro de gastos médicos.
Contra esta sentencia se interpone por la parte demandada recurso de suplicación, objeto de la presente entrada.
¿SE DEBEN REINTEGRAR LOS GASTOS MÉDICOS EN ESTE CASO? VEMOS LOS FUNDAMENTOS DE DERECHO Y ANALIZAMOS LA CONFIGURACIÓN DEL SUPUESTO
Como dije antes, la sentencia de instancia estima la demanda condenando al demandado Sergas a que abone al actor la cantidad de 26.268,59 € en concepto de reintegro de los gastos médicos hospitalarios ocasionados. Y contra este pronunciamiento recurre la Entidad Gestora, quien articula un único motivo de suplicación, alegando al respecto la infracción del artículo 4.3 del Real decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de Servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, en relación con el artículo 17 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Dicho artículo 17 de la Ley General de Sanidad dice: "Las Administraciones Públicas están obligadas a atender sanitariamente a los ciudadanos y no abonarán a éstos los gastos que puedan ocasionarse por la utilización de servicios sanitarios distintos de aquellos que les correspondan en virtud de lo dispuesto en esta Ley, en las disposiciones que se dicten para su desarrollo y en las normas que aprueben las Comunidades Autónomas en el ejercicio de sus competencias".
En el ámbito de la Comunidad Autónoma de Galicia, la Orden de 7 de agosto de 1995, que regula el procedimiento de reintegro de los gastos ocasionados por la asistencia sanitaria prestada con medios ajenos, dispone en su artículo 2 que se considera como única causa para la solicitud de reintegro de los gastos ocasionados por asistencia sanitaria con medios ajenos al SERLAS, la derivada de una situación de urgencia, inmediata y de carácter vital.
Tenemos que analizar entonces si en el caso presente se da la citada situación de urgencia vital. Antes de ver los fundamentos de Derecho de la sentencia, me gustaría estudiar la configuración del supuesto.
La regulación del reintegro de gastos por urgencia vital se encuentra hoy en el Real Decreto 1030/2006, concretamente en su artículo 4.3, que se refiere a las situaciones de riesgo vital, en las que se justifique que no pudieron ser utilizados los medios del Sistema de Salud. Establece el citado precepto que “La cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél. En esos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción. Todo ello sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte o en normas de derecho interno reguladoras de la prestación de asistencia sanitaria en supuestos de prestación de servicios en el extranjero”.
Tenemos que destacar cuatro elementos básicos del precepto enunciado.
PRIMER ELEMENTO: EL CARÁCTER VITAL DE LA URGENCIA
Ha de tratarse de una urgencia de carácter vital, tal y como la adjetiva el precepto reglamentario. Resulta exigible, pues, que se presente una situación de riesgo inesperado e imprevisible, situación que ha de ser, a su vez, objetiva y contrastada. He de decir que no toda urgencia será vital, sino únicamente aquella que es más intensa y extremada y que se caracteriza, en los más de los casos, porque en ella está en peligro la vida del afectado.
No obstante, podemos apreciar igualmente la urgencia vital en la concurrencia de un peligro que dificulte la curación definitiva del enfermo o que provoque la pérdida de funcionalidad de órganos de suma importancia para el desenvolvimiento de la persona, aunque la lesión se halle en una zona periférica del cuerpo. La jurisprudencia aboga, por tanto, por un concepto amplio de urgencia vital, siendo extensiva a un gran número de posibles daños que, sin implicar la muerte, afectan sustancialmente a la calidad de vida de la persona a través de su incidencia en diferentes bienes jurídicos.
Como cita la sentencia del Tribunal Supremo de 19 de febrero de 1997: “es a la afectación previsible de la vida, sin necesidad de llegar a su pérdida, a lo que ha de referirse el concepto de vital, por lo que la viabilidad del reembolso de gastos médicos no requiere que esté en riesgo cierto e inminente la propia vida del paciente, siendo a tal efecto suficiente que racionalmente pueda representarse la probabilidad cierta de que un retraso en recibir la asistencia pueda producir daños graves para la salud en forma de secuelas o incluso de la prolongación en el tiempo de sufrimientos intolerables”.
SEGUNDO ELEMENTO: EL CARÁCTER URGENTE E INMEDIATO DE LA ASISTENCIA SANITARIA REQUERIDA
La asistencia sanitaria que se precisa debe presentar, asimismo, las notas de urgencia e inmediatez, de modo que la demora en el tratamiento suponga una intensificación del riesgo del enfermo. Cuando la norma reglamentaria habla de “urgente, inmediata y de carácter vital”, no quiere otra cosa que incidir en la noción de gravedad que pivota sobre las circunstancias del caso concreto, excluyéndose aquellos supuestos no conectados a la misma de forma estricta. Se requiere que la atención sanitaria se revele inaplazable e inexcusable. La concurrencia de una real urgencia vital precisa el acaecimiento de una situación en la que la intervención se evidencie imprescindible, y no simplemente conveniente.
La justificación del derecho al reintegro se basa exclusivamente en la concurrencia de un panorama de urgencia, acreedor de una atención sanitaria inmediata y que, a su vez, no pueda ser dispensada por los servicios sanitarios asignados.
Es conveniente precisar aquí que el momento de valoración de la urgencia vital no se sitúa “a posteriori”, sino “ex ante”, es decir, en el momento de presentarse. El que después de prestada esa atención sanitaria, la situación se revele de menor gravedad de lo que inicialmente podía aparentar no es causa para descalificar la urgencia.
TERCER ELEMENTO: LA IMPOSIBILIDAD DE UTILIZACIÓN OPORTUNA DE LOS SERVICIOS PÚBLICOS DE SALUD
La imposible utilización oportuna de los servicios públicos de salud emerge en otro de los requerimientos inherentes a la noción de urgencia vital, de modo que, o bien no es factible recurrir a dichos servicios, o bien resulta extremadamente dificultoso o desaconsejable médicamente.
Por tanto, no solo es necesario que exista un riesgo inminente que requiera una atención urgente, sino que también es preciso que tal urgencia determine la imposibilidad de acceso del beneficiario a los centros que el Sistema Nacional de Salud dispone al efecto, al tratarse de “la aparición súbita de un cuadro clínico que requiere una inmediata atención, imposibilitando acudir al servicio médico asignado” (Sentencia del Tribunal Supremo de 25 de octubre de 1999).
Existe, por tanto, una premura de actuación, dado que se puede correr el riesgo de infligir un daño irreparable o de difícil subsanación al estado sanitario del enfermo si éste se resigna a la demora connatural al recurso al sistema público sanitario. Es decir, la necesidad de asistencia es tan urgente que no admite retardo alguno. Por decirlo de una forma más sencilla, no se dispone del tiempo necesario para acudir a los servicios públicos de salud por circunstancias tales como el alejamiento geográfico, la tardanza en la prestación de la atención sanitaria, etc.
CUARTO ELEMENTO: LA INEXISTENCIA DE UNA UTILIZACIÓN ABUSIVA DE LOS SERVICIOS
En una relación directa con el anterior requisito, se exige que la utilización de los servicios no resulte desviada o abusiva, esto es, debe acreditarse que el paciente no acudió a los servicios ajenos a la sanidad pública de forma caprichosa e irrazonable.
Toda esta doctrina la podemos ver en sentencias del Supremo más recientes. Así en la sentencia de 23 de julio de 2008 afirma, respecto a un tratamiento rehabilitador, que: “La respuesta debe ser negativa porque no existe urgencia vital cuando se trata, simplemente, de recibir tratamiento rehabilitador y la demora en prestar esa asistencia no consta que ponga en riesgo la vida del afectado, ni su recuperación, cual entendió esta Sala en su sentencia de 22-11-06 en proceso seguido entre las mismas partes, con idéntico objeto, aunque relativo al reintegro de los gastos ocasionados en un período de tiempo anterior. En aquella sentencia el fallo se fundó en que la procedencia del reintegro requiere que exista una necesidad de recibir asistencia sanitaria de forma urgente, inmediata y de carácter vital, lo que no es de apreciar cuando se trata de recibir tratamiento rehabilitador por estar consolidadas ya las secuelas, argumento al que se unió el de que al demandante se le informó de otros centros públicos donde podían prestarle esa asistencia, cual consta en el ordinal cuarto de los hechos probados, razones ambas que hacían inviable el reintegro de gastos concedido por la sentencia recurrida”. De bastante interés es la sentencia de 20 de octubre de 2003. Se trata de un caso en que había que aplicar una terapia foto dinámica a un ojo con riesgo grave de pérdida de la visión. La terapia no se aplicó, porque en ese momento no estaba autorizada, aunque la propia Inspección médica recomendó al beneficiario el recurso a la asistencia externa y la dispensación se autorizó después. El criterio mayoritario parte de que del texto de la norma reglamentaria se deduce que son cuatro los requisitos exigidos para que el reintegro de gastos por asistencia sanitaria ajena al sistema público sea procedente; dos positivos: que se trate de urgencia inmediata, y que sea de carácter vital, y los otros dos, negativos: que no hubiera posibilidad de utilización de los servicios de la sanidad pública y que el caso no constituya una utilización abusiva de la excepción. Entiende la sentencia que hay conformidad sobre la urgencia de aplicar el tratamiento y considera que concurre también un riesgo vital, porque la urgencia vital no se refiere únicamente al peligro de muerte inminente sino que debe también incluirse la pérdida de funcionalidad de órganos de suma importancia para el desenvolvimiento de la persona. Señala la sentencia que si el autor de la norma reglamentaria hubiera querido restringir los supuestos a los riesgos de pérdida de la vida, así lo hubiera expresado en términos tales como “peligro inminente de muerte”, pero no se hizo así y se acudió a una expresión de mucho más amplio contenido, urgencia vital que hemos de interpretar conforme a la segunda de las acepciones del término, referida a la suma importancia o trascendencia, de modo que se incluyan los riesgos de pérdida de la función de órganos importantes.
Vistos los caracteres generales, me gustaría hacer una referencia breve al reintegro de gastos por la asistencia sanitaria en el exterior.
La doctrina judicial distingue entre el desplazamiento al extranjero para conseguir una asistencia sanitaria a un nivel que no puede prestarse en España, supuesto en el que el reintegro ha sido rechazado cuando no hay autorización, y la asistencia sanitaria ante una incidencia que surge en el exterior, que en algunos casos se ha asimilado a la urgencia vital. Así se ha declarado en el infarto ocurrido en un viaje a Venezuela por razones familiares (Sentencia del Tribunal Supremo de 4 de abril de 2000) y en la lesión padecida haciendo parapente en Chile (Sentencia del Tribunal Supremo de 21 de marzo de 2002).
La Seguridad Social se hará cargo de esta asistencia cuando el recurso a la misma se deba a una urgencia vital producida durante un desplazamiento, dado que en los casos de urgencia vital es indiferente que la asistencia urgente se haya necesitado y producido en España o en el extranjero, pues es dable entender que la asistencia sanitaria está garantizada a todos los afiliados a la Seguridad Social cualquiera que sea el lugar donde se encuentren cuando se trate de supuestos que exijan una atención inmediata por existir peligro para la vida o la integridad física del beneficiario.
Dicho lo cual y yendo al caso presente, afirma la sentencia que “El artículo 4.3 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la Cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud, dispone que la cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, "propios o concertados", salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél. En esos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción".
El Tribunal menciona una sentencia del Tribunal Supremo de 4 de julio de 2007, la cual señala que “Sobre el concepto de urgencia vital, esta Sala ya ha señalado que siendo dos acepciones que el término «vital» tiene en el DRAE [perteneciente o relativo a la vida; y de suma importancia o trascendencia], el problema interpretativo que presenta el art. 5 RD 63/1995 -hoy derogado por el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre-, consiste en precisar si la urgencia vital se refiere únicamente al peligro de muerte inminente o si debe también incluir la pérdida de funcionalidad de órganos de suma importancia para el desenvolvimiento de la persona. Conclusión esta última que es la que se impone, pues si el autor de la norma reglamentaria hubiera querido restringir los supuestos a los propios de la primera acepción, así lo hubiera indicado [por ejemplo, con la expresión peligro inminente de muerte], de manera que la utilización de una fórmula más amplia ha de interpretarse acorde a la segunda de las acepciones [suma importancia o trascendencia], indudablemente comprensiva de los riesgos relativos a la funcionalidad de órganos importantes [entre los que incluir los ojos]; máxime teniendo en cuenta que el mandato constitucional sobre el derecho de protección a la salud no permite una interpretación mezquina del precepto que nos ocupa”.
La citada sentencia del Supremo añade también que "la doctrina jurisprudencial ha declarado que la asistencia urgente a estos efectos se define no por la mera urgencia de la atención, sino por el hecho de que esa urgencia determine la imposibilidad de acceso del beneficiario a los servicios de la Seguridad Social, al tratarse de la aparición súbita de un cuadro clínico que requiere una inmediata atención, imposibilitando acudir al servicio médico asignado”.
Afirma claramente que en el presente caso nos encontramos ante un supuesto de urgencia vital, “ya que la actora, cuando el 27/05/2014 se encontraba en la ciudad de México tuvo que ser ingresada por urgencias en el Hospital Ángeles Lomas, sito en Huixquilucan, área metropololitana de Ciudad de México, por un cuadro de evolución caracterizado por ataque al estado general, astenia, adinamia, fiebre hasta 39°, disnea progresiva y dolor tipo pléurico. Se diagnosticó derrame pleural derecho más una lesión en la base del pulmón derecho que parecía corresponder a un absceso pulmonar vs una lesión tumoral. Tratada con antibióticos, en las 24 horas siguientes se presentó empeoramiento del derrame pleural y en la disnea, procediéndose entonces a realizar una intervención quirúrgica consistente toracoscopia laparoscópica, permaneciendo ingresada hasta el alta concedida el 6/06/2014”.
Por tanto y recordando la sentencia del Tribunal Supremo de 4 de marzo 2010 y de 13 de julio de 2010, las cuales señalan que en España la asistencia sanitaria está garantizada a todos los afiliados a la Seguridad Social, cualquiera que sea el lugar donde se encuentren, cuando se trate de supuestos que exijan atención inmediata por existir peligro para la vida o la integridad física del beneficiario, concluye la sentencia afirmando que “y ese peligro existía tanto por la urgencia de la atención como por el hecho de que esa urgencia determinó la imposibilidad de acceso del beneficiario a los servicios de la Seguridad Social, al tratarse de la aparición súbita de un cuadro clínico que requería una inmediata atención, con el fin de evitar que la demora pudiera perjudicar la supervivencia del enfermo, que se encontraba imposibilitado de acudir al servicio médico asignado".
En definitiva, concurren claramente los requisitos exigidos legal y jurisprudencialmente para dar lugar al reintegro.
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